执业医师考试技能操作经典-切开技术
2012-05-21 20:12:59   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

（一）气管切开术
[适应证]  1．各种原因引起的喉梗阻，造成呼吸困难。2．各种原因引起下呼吸道分秘物阻塞。3．各种原因引起的呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工机械呼吸。4．某些头颈部手术，因口腔插管影响手术操作。
[准备工作]1.严重呼吸困难者，准备气管插管，若器官切开过程中出现呼吸停止立即插管，和气管切开先插管以免术中出现意外。2.器械准备：气管切开包、手套、治疗盘、抽吸器、橡皮导尿管、灯头、氧气等。
[操作方法]1．体位：①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。②不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸。若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈作切口后再后仰。2．用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒，消毒范围直径约：20cm。打开气管切开包。戴无菌手套，检查切开包内器械，选择适当大小的气管套管，并将内管取出，套入通管心，检查套管系带是否结实。铺无菌巾。3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。4．切口：术者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉结以定中线。自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤，皮下及颈浅筋膜。5．分离气管前软组织；用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。甲状腺峡部通常位于第2、第3气管环前壁；若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管。将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见(注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织)。6．确认气管：①视诊：分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。②触诊：手指可触及有弹性的气管环；⑶穿刺：用空针穿刺可抽到气体。7．切开气管：切开气管前，气管内注入l％地卡因0.5mL，以防切开气管后出现剧烈咳嗽．用尖刀于第2～第3环正中自下向上挑开前壁.注意刀刃不宜插入太深。以免损伤气管盾壁及食道壁，8.插入套管：气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管心，套人内管。暂用手指固症套管。若分泌物较多立即用接有抽吸器的导尿管自套管内抽吸士。9。切口处理，①分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩．若内翻应用蚊齿钳向外挑起；②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理：⑧固定气管套管，系带打死结。④皮肤切口上端缝合1～2针；⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护切口。10：术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵隔气肿等，若发生并发症疽作相应处理。
[问答]
1.气管切开术有哪些并发症?
常见的并发症有皮下气肿、气胸、纵隔气肿、出血、急性肺水肿、呼吸停止，套管脱出、气管食管瘘及拔管困难等。
2.拔管用难常见原因是什么? 
拔管困难多发生于小孩，常见原因（1）气管前壁塌陷：多见于小孩，因小孩气管软骨较软；加之切口太小，套管较大，强行插入套管容易引起气管前壁塌陷。（2）切口周围有肉芽组织形成。(3)喉、气管狭窄：常因损伤环状软骨或第一气管环引起。(4)气管内分泌物较多。(5)病因未除如气管异物未取出。(6)功能性呼吸困难，常见于长期带管的小孩。(7)气管套管过大。
3. 气管切开术后出血如何处理？
术后短期内出血应考虑术中止血不彻底，应在做好重新气管切开准备的前提下打开伤口，寻找出血点，予以妥善止血。若术后2周以后出血，多为无名动脉损伤所致。其原因是：①伤口感染；②切
口过低过长；③选用套管不当；套管过粗过长抵于气管前壁引起气管壁及血管壁糜烂出血；④血管位置变异。遇此情况应及时更换气管套管，同时抗感染，酌情早日拔管，以免引起致死性大出血。
 (四)脓肿切开引流术  
[适应证] 1．浅表脓肿已有明显波动。2．深部脓肿穿刺证实有脓液。3，口底蜂窝织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚集成明显脓肿前实施事术。
[禁忌症]
结核性冷脓肿无混合性感染。
[准备工作]1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。2.器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘(碘酒；乙醇：棉签、局麻药等)。
[操作方法]局部皮肤常规消毒、戴手套、铺无菌巾。
浅脓肿切开引流；1．用1％普鲁卡因沿切口作局部麻醉。2．用尖刀刺人脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。3．切开脓腔后，以手指伸人其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单的空腔，以利排脓。如脓腔不大，可在脓肿两侧处切开作对口引流．4．松松填人湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用于纱布或棉垫包扎。
深部脓肿切开引流1．选用适当的有效麻醉．2．切开之前先用针穿刺抽吸。找到脓腔后，将针头留在原处，为切开的标志。3．先切开皮肤，皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。4．手术后置入干纱布，一端留在外面，或置入有侧孔的橡皮引流管。5．若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用于纱布按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞之敷料后，轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。6.术后作好手术记录，特别应注明引流物的数量。

[问答]
1．脓肿切开引流的目的是什么?   
(1)脓肿切开后，可防止炎症扩散或细菌入血，减轻周身症状促进炎症的消退．(2)特殊部位的炎症(口底蜂窝织炎、手部感染)，早期切开是为了减低病灶内的张力，防止感染向深部扩散。
2．脓肿切开引流术的基本原则是什么?  
(1)首先应确诊为化脓性感染，且已形成脓腔(可疑时，应先用穿刺抽液法来决定)．结核性冷脓肿无混合性感染时，一般不作切开引流．(2)保证脓腔引流通畅，因此切口须作在脓腔的最低部位，且切口必须够大．也可作1～2个对口引流。(3)．切开时不能损坏重要血管、神经。颜面部的切开引流应注意尽可能不损坏面容。(4)切口部位的选择，应注意愈合的瘢痕不影响该处的功能，尤其是手指的触觉，手的握力，足的负重及关节的运动功能。(5)引流物的选择必须恰当，一般浅表的脓肿可用凡士林纱布或橡皮膜条引流，而深部脓肿或脓腔较大、脓液甚多者，可用橡皮管引流。