执业医师考试技能操作经典-插管技术
2012-05-21 20:09:34   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

（一）胃插管术及胃肠减压术
胃插管术
[适应证] 1．胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。2．钡剂检查或手术治疗前的准备。3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4．口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。5．胃液检查。
[禁忌证]严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎，鼻腔阻塞，食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。
[准备工作]1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2．器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、l0mL注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
[操作方法]1．病人取坐位或半卧位。2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14～16cm)，嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm(相当于病人发际到剑突的长度)，然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3．检查胃管是否在胃内：(1)抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。(2)听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。(3)看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
[问答]1．胃插管的指征有哪些?(1)诊断：抽取胃液进行分析检查。(2)治疗：①清除胃内毒物或刺激物；②对不能或拒绝进食者可经胃管灌注流质食物、药物及水分：③胃肠减压。(3)术前准备。
2．哪些情况下不宜行胃插管术?
重度食管静脉曲张、食管狭窄、严重高血压、冠心病、心力衰竭及腐蚀性食管—胃炎症。  
3．如何提高昏迷患者插冒管的成功率?
昏迷患者吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前使病人头后仰，胃管插入15cm至会厌部时，以左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，继续插管，胃管即可沿后壁滑行至胃内。
4．胃管插入后抽不出胃液你认为有哪些可能?
(1)误入气管内。(2)胃管盘曲在口腔内。(3)胃管阻塞。   
5．如何估计不同年龄和体型的病人胃管插入的深度?
病人发际到剑突的长度即相当于鼻孔到胃内的长度。
6．插管不顺畅时应考虑什么情况? 
应考虑胃管是否盘曲在口腔内，可嘱患者张开口，检查口腔内有无胃管。
胃肠减压术
[适应证]1．急性胃扩张。2．胃、十二指肠穿孔。3．腹部较大型手术后，4．机械性及麻痹性肠梗阻。
[禁忌证]1．食管狭窄2．严重的食管静脉曲张。3．严重的心肺功能不全，支气管哮喘。4．食管和胃腐蚀性损伤。
[准备工作]1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅；2．备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器．如无上述装置，可用注射器代替。3．其他：治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液状石蜡、生理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。
[操作方法] 1．病人取坐位或卧位，胸前铺塑料布或治疗巾。2．按常规方法插胃管。插入深度为50—75cm。3.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
[问答]1．胃肠减压术的目的是什么?
吸出胃或十二指肠的积液、积气，减轻胃或十二指肠内压力，缓解病人的有关症状或达到治疗的目的。  
2．胃肠减压期间应注意哪些事项?
①注意胃肠减压管是否通畅。每4小时应用少量温水冲洗一次胃管。②记录每日胃管吸出物的量，注意吸出物有无异常，并做好口腔护理。⑶经胃管注药后，应关闭或夹住胃管1—2小时，避免药物被吸出。
3．成年人胃肠引流管插入深度是多少?成年人胃肠减压术胃管插入深度为50～75cm。
4．胃肠减压抽吸应相隔多久时间?每隔l～2小时抽吸一次。 
（三）、导尿术
[适应证]1．无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。2．解除尿潴留。3．测定膀胱内残余尿量。4．测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。5．行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。6．注入对比剂，进行膀胱造影检查。7．危重病人观察尿量变化．8．产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。9．进行下尿路动力学检查。10．膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。11．探测尿道有无狭窄了解少尿或无尿原因。 
[禁忌证]急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。
[准备工作]器械准备：导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布制作、I／1000新洁尔灭溶液、无菌试管、胶布单、棉片及便盆。若导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时，还应做好相应的器械及药品的准备。
[操作方法]1．患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片。2．术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布。以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用1／1000新沽尔灭溶液消毒外阴部。男性病人从尿道外口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内侧1／2、臀部、肛周及肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒。3．术者戴无菌手套，从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。4．取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盆中，前端涂无菌石蜡油，对女性患者，以左手拇指及示指分开小阴唇(注意以无菌纱布缠绕手指)，显露尿道口，对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及示指分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道5．插管至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2～2．5cm为宜。6.如需留尿送培养，应接中段尿液于无菌试管内。7．导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。8．若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水或注气4～5mL将气囊充起。
[问答]1．导尿时应注意哪些事项?  
(1)严格遵守无菌操作，防止感染。（2）操作须轻巧，避免损伤尿道或增加病人痛苦。(3)导尿管前端插入部分应涂抹足够润滑剂。（4）导尿管管径大小适当，不宜过粗。男性成年人以F14-18号为宜。(5)膀胱过度充盈的患者，导尿时尿液放出速度不能过快，否则可能产生休克或膀胱出血。此时应缓慢而分次地放出尿液，每次150～200mL，反复多次，逐渐将膀胱放空。
2．留置导尿管应怎样处理?
(1)导尿管应用胶布妥善固定。男性导尿管固定时应防止嵌顿。女性病人导尿管固定时应避免将阴道口封闭。（2）应注意尿道口护理，定期更换导尿管(5～7天更换一次，curity乳胶导尿管可留置一个月左右)。(3)应接封闭式无菌引流袋，防止尿路逆行感染。(4)鼓励病人多饮水，并适当使用尿路消炎药物。
（四）鼻塞、鼻导管吸氧法
[适应证]1.通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病。2．通气血流比例失调。3弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。4．右向左分流，如先天性心脏病、大面积肺不张。5.其他原因引起的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。
[准备工作]1.  器具准备：储氧筒、氧气流量表、湿化瓶、扳手、导氧管、鼻塞或鼻导管、棉签、胶布、用氧记录单。
2.  环境准备：将火种及易燃物或引火物如油类等清离现场。氧气筒上挂上“不准吸烟”标记。
3.  将病人置于舒适位置，向病人及陪护人员说明氧气助燃的危险性和注意防火的措施。
4.  了解病情，掌握缺氧的类型、程度和氧疗的目的，并决定给氧浓度及速度。
 [操作方法]
1．装表 （1）先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。（2）将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25％－75％乙醇）。(3)装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管，鼻导管或鼻塞。(4)关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的小开关，检查氧气流出是否通畅，有无漏气，再关流量表上开关，待用。2．输氧 （1）用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2／3。(2)用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。3．停氧：停氧时，先拔出给氧导管或鼻塞。按顺序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关。记录停氧时间并签名。
[问答]1.何谓高浓度给氧?适用于哪些缺氧性疾病?
高浓度给氧指吸入的氧浓度在50％－60％以上。适用于以缺氧为主，而无C02潴留的患者，如弥散障碍、通气血流比例失调、右向左分流，严重心脏病、气体中毒、贫血或心搏出量不足等缺氧性疾病。  
2．何谓控制性给氧?为什么要进行控制性给氧? 
24％～35％的低浓度给氧称为控制性给氧。控制性给氧的目的是防止因吸氧造成呼吸抑制严重CO2潴留患者，呼吸中枢对CO2敏感性降低(CO2麻痹)，呼吸主要靠缺氧刺激外周化学感受器(主动脉弓及颈动脉窦)来维持，如果突然吸入高浓度氧，迅速纠正缺氧，就消除了缺氧的刺激作用，患者的自主呼吸即被削弱或抑制，使呼吸变浅、慢甚至停止，肺泡通气量减少，CO2潴留加重。
3．如何判断氧疗的效果?
给氧10～30分钟后，心率、呼吸频率减慢、意识障碍好转，PaO2升高或PaCO2下降，为氧疗有效。
4．慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭应如何进行氧疗?
慢性阻塞性肺部疾病造成的呼吸衰竭，缺氧常伴有二氧化碳潴留(Ⅱ型呼衰)，宜采用控制性氧疗，即给予持续吸入低浓度氧，一般开始吸人氧浓度为24％左右，30分钟后，病情好转，PaO2升高，PaC02下降或PaC02升高不超过0．66—1．33kPa(5～10mmHg)，可加大给氧浓度至28％～35％(即氧流量为2～3L／min)。严重呼衰者，氧疗时可适当加用呼吸兴奋剂，甚至采用机械辅助呼吸，以增加通气量
5．如何计算鼻导管(或鼻塞)法吸入氧浓度?
鼻导管(或鼻塞)法吸人氧浓度，可按下列公式计算：吸人氧浓度(％)=21+4X氧流量(L／min)
6．氧疗有哪些并发症?  
氧疗并发症主要发生于高浓度持续吸氧之患者，其表现有：①抑制呼吸，加重CO2潴留；②肺氧中毒：吸人60％以上高浓度氧1～2天后，可造成肺损伤，出现肺氧中毒。患者表现胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难、发绀、烦躁不安等。
（五）雾化吸入疗法
[适应证]1．上呼吸道、气管、支气管感染。2．肺部感染，如支气管肺炎、肺化脓症等。3．支气管哮喘。4．湿化气道，祛痰。5.支气管麻醉；如支气管镜检术前麻醉。6．作为抗过敏或脱敏疗法的一种途径，吸人抗过敏药物或疫苗接种。
[禁忌证]自发性气胸及肺大泡患者慎用。
[准备工作]1．一般器械准备：药物、蒸馏水(或生理盐水)、注射器、针头、棉签、络合碘、弯盆、氧气瓶或空气压缩机；2．雾化器准备：常用雾化器有压力型雾化器及超声雾化器两种类型，根据需要和条件选用之。
[操作方法]1．压力型简易玻璃雾化器的使用。  
(1)嘱病人清洁漱口。将病员置于舒适的体位。(2)用蒸馏水5mL稀释药物，注入雾化器内。(3)将雾化器一端接在输送氧的橡胶管上。氧气流量调节至6—8L／min。(4)病人手持雾化器，把喷气管放人口中，紧闭口唇，吸气时用手指堵住“出气口”，呼气时松开手指，直到药液喷完为止，一般
需10—15分钟。雾化期间，若需暂停休息，可松开堵住“出气口”的手指，停歇休息。(5)喷药完毕后关闭氧气筒，取出雾化器，清理用物。
 2．超声雾化器的使用：
(1)用蒸馏水30～50ml稀释药物，注人雾化罐内，将罐盖旋紧，放入水槽内。水槽内放冷蒸馏水250ml，液面高度约3cm，使浸没雾化罐底的透明膜。将水槽盖紧。(2)接通电源，先开灯丝开关，预热3分钟后，再开雾化开关，药液即被雾化成雾状喷出。(3)将面罩罩住病员口、鼻，雾化吸人15～30分钟。雾化量可根据需要，调节大小挡次，一般置于中等雾化量的挡次。雾化过程中，若罐内药液过少，可不停机，从雾化罐盖上的小孔中加入药液；若水槽内水温超过60℃，应关机调换冷蒸馏水。(4)治疗完毕，先关雾化开关，再关电源开关。
【问答】1．   述简易玻璃压力型雾化器的雾化原理。
简易玻璃雾化器是利用高压气流射流原理制成．当高压气流自雾化器喷气管向前方高速喷射气体时，其管口四周形成负压，将药液管内的药液吸引跟着向前运动，药液到管口时，受到来自喷气管急速气流的阻力，即被分散成雾粒，由吸气管送人病员气道。雾粒直径0．5～15Pm，可达细支气管及其下端气管。
2．试述超声雾化器雾化原理。超声雾化器是利用超声波发生器产生的超声能，破坏雾化罐内水(药液)的表面张力，击散液体产生微细的雾粒，约90％直径小于5微米，可达终末细支气管及肺泡，有利于呼吸道深部病变的治疗。同时由于其电子部件产热，对雾化液起加温作用，使病人吸人舒适的温暖雾气。
3，雾化疗法常用哪些药物?最好选择无难闻气味、无强烈刺激性、水溶性好、耐热稳定、对机体不过敏的药物。常用的药物有：(1)抗生素：凡针剂抗生素都可用作吸人治疗。庆大霉素是目前最常用的抗生素。(2)平喘药：如氨茶碱、舒喘灵、异丙托溴铵等。(3)镇咳药：应选择末梢性或以末梢性为主的镇咳剂，如退嗽(Benzonate)、二苯哌丙烷、那可丁、咳必清等。(4)祛痰剂，如氯化铵、安息香酸酊，痰易净、α－糜蛋白酶，胰蛋白酶、酸性蛋白酶等，也可用2％一4％碳酸氢钠、3％盐水。(5)抗过敏药：如色甘酸钠、敏喘宁、克敏嚎、赛庚啶，皮质激素等。(6)中药：如黄连素、鱼腥草、银黄注射液等。
（六）、气管插管术
[适应证]1．全身麻醉。2．心跳骤停。2．  呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。
【禁忌证】  1．喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2．胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应加倍谨慎。
[准备工作]器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。
[操作方法] 1．明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软使病人头位垫高10cm，使经口，经咽、经喉三轴线接近重叠；2．术者位于患者头端，(不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸．如未张口，应用右手推下颁并用示指拨开下唇，避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。3．置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置人咽部，即可见到会厌。4．如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。5．以1％地卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。6．右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管心。7．压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8．导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。

 [问答] 1． 经口腔明视插管成败的关键是什么?   
显露声门是气管插管术的关键，为显露声门要求嚼肌松弛，张开满意，并适当抑制咽喉反射。
2．气管插管时应注意的事项有哪些?
(1)根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或太浅；(2)对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉；(3)应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿；(4)导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力；(5)根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管；(6)完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。
3．如何判断气管导管在食管或气管内?(1)导管口端有呼出气流；(2)能听到呼吸气流声；(3)两肺呼吸音左、右，上、下均匀一致，(4)挤压储气囊或上呼吸机时两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆现象，提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误人食管。