2012年口腔执业医师考试考试口腔科病历的规范书写
2012-04-21 10:51:34   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第二节 口腔科病历书写的注意事项一、口腔科病历作为伤害案件证据使用时容易出现的问题
头面部是最容易受到伤害的部位。在一些民事纠纷或者刑事案件中，受害人头面部往往会受到对方的攻击，从而造成头面部的损伤，其中口腔的损伤比较多见，尤其是牙齿衬垫造成的面颊部的损伤和牙齿脱落，在法医学上是一个比较关键而重要的伤，它直接关系到案件的定性。
根据《人体轻伤鉴定标准（试行）》第14条的规定，颌面部穿透创属于轻伤范围。因此关于口腔颌面部损伤的急诊病人，医师诊查时应该注意观察损伤部位是否于 颌面部，然后应该检查该损伤是否是穿透创（必要时应该用探针探查），抑或是口腔面部皮肤和颊部黏膜各有一处损伤，但并不穿透。医师应当将检查所见的结果记 载在病历上，以便日后鉴定和法庭审判时参考。
另外，《人体轻伤鉴定标准（试行）》第12条的规定，牙齿脱落2枚以上属于轻伤，〈〈人体重伤鉴定标准〉〉第15条的规定，牙齿脱落7枚以上属于重伤。因 此口腔科医师对于接诊病人的牙齿脱落情况应该有一个全面的检查和诊断，对于牙齿的折断（包括横断、冠折、缺角）脱落的情况应该有详细的记载和描述，牙脱落 是否看到脱落的牙齿，牙床处是否出血，牙齿的疾病状况（包括未受损的牙齿）都应该有详细的描述，必要时应该拍牙片予以证实。


二、口腔科病历有关知情同意的问题
目前口腔检查和治疗已经成为感染血液传染疾病的一个途径，并且已经日渐引起人重视。但是，由于口腔科的自身特点，往往作口腔检查和治疗的病人缺乏检查或者治疗之前的健康资料，即是否已经感染了肝火或艾滋病，因此，日后发生纠纷，口腔科医师难以举证。
针对这种情况，建议口腔科医师应该做以下两项工作：
第一， 医院条件许可，应该尽量做相关的健康检验，如肝功能、各型肝炎、艾滋病的化验，明确病人的疾病状况。一方面可以防止血液传染病经过口腔检查器具传播给其他 病人，另一方面，日后病人起诉认为医院的口腔检查导致其感染血液传染疾病时医师也可以从相关的病历资料中找到可以举证的证据。
第二， 没有检查条件的，医师应该向患者说明清楚口腔检查和治疗传播疾病的危险性，并建议病人到有条件的医院先做相关的检查，如果病人自愿承担风险，不去检查而要 求医师直接进行口腔科的检查和治疗，医师应该在对患者治疗之前在病历上记载相关情况，必要时还应该要求患者予以确认。对于这种病人的检查器具应该注意彻底 消毒。

附:口腔科病历口腔科病历书写要求
（一）病史　
病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：
1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。
2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。
（二）体格检查　
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：
1.牙齿
（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙 用罗马数字代表。见下表。（2）形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻 生等情况。（3）松动度正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为 Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。（4）牙体缺损及病变记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性 质。
（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。
（6）咬合关系　记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。
（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。
2.牙龈
（1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。
（2）盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。
（3）牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量（++），大量（+++）（牙石多或面亦附有者）。
3.唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。
4.舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。
5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。
6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。
7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。
8.面部观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。
9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。
10.颞下颌关节　注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

（三）检验　
除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项：
1.住院患者（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。 （2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。
2.门诊患者
（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。
（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。
（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。
（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。
（四）X线及其他检查
口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。
1.口内X线摄片及透视
（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。
（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。
2.口外X线摄片（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、 颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围 与周围组织的相互关系。
3.X线造影慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。
4.CT及MRI检查 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。
附:House-Brackman(H-B)评价系统和临床量化面神经功能评价系统(QFES)表如下;
附：口腔门诊病历

姓名：***	性别：女	年龄：31	就诊日期 年月日：06.02.26	药物过敏史：无
主诉：左上后牙冷热刺激痛10天余。
现病史：
即往史：
检查：|7D深洞，达牙本质深层，探诊敏感，去净腐质未见穿髓孔,冷测同对照牙,入洞疼痛,去除刺激立即消失,叩诊（-），松动（-），X线检查可见|7D低密度透射影接近髓腔。余牙未见异常。
全身情况：无其他疾病
诊断：7D深龋
治疗计划：间接盖髓，垫底充填 1. 去净腐质 2. 制备洞形，窝洞消毒 3. 氧化锌，水门汀垫底 4. 银汞永久充填 医生签名：刘**