2012年执业医师考试精选必过资料连载-儿科
2012-03-16 10:20:06   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

第八节 呼吸系统疾病
小儿呼吸系统以急性呼吸道感染最常见。解剖特点：以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。1.上
呼吸道：婴幼儿后鼻腔易堵塞。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，急性鼻炎常导致鼻窦炎。咽鼓管较宽、直、
短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体 6 个月内已发育，腭扁桃体至 1 岁末逐渐增大，4～10
岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。喉腔较窄，声门裂相对狭窄，轻微炎症即可
引起声嘶和呼吸困难。2.下呼吸道：左支气管细长、位置变斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。婴幼儿
患呼吸道感染的主要原因是呼吸道粘膜缺少 SigA。
急性上呼吸道感染：主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占 90%以上，主要有合胞病毒。临床表现：
年长儿轻，婴幼儿较重。1.一般类型上感；常于受凉后 1～3天。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、
可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热，咽痛，流涎等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有
2～4mm 大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程 1 周左右。（2）咽结合膜热：病原体为
腺病毒 3、7 型。常发生于春夏季节。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合
膜炎，颈部，耳后淋巴结结肿大。病程1～2 周。三、鉴别诊断：1.流行性感冒：全身症状重。2.急性传染
病早期。3.急性阑尾炎：腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点
等。白细胞及中性粒细胞增多。2.病因治疗：三氮唑核苷(病毒唑)，疗程 3～5 日。3.对症治疗①高热：可
口服对乙酰氨基酚或阿司匹林；②咽痛：可含服咽喉片。1.高热惊厥：与遗传相关。特点：不超过 7 岁。
1)多见于 6 个月～5 岁；体温高于 39℃。2)患儿体质较好；3)惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；
4)惊厥呈全身性 1 次发作、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。2.高热惊厥的处理：1)
一般治疗：保持安静及呼吸道畅通。2)制止惊厥：1)首选地西泮：（最大剂量 10mg）静注。氯羟安定此药
为惊厥持续状态首选药。2)新生儿惊厥首选苯巴比妥，新生儿破伤风首选地西泮。病因治疗：对病因不明
的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注 25%葡萄糖，无效时缓慢静注 5%葡萄糖酸钙，仍无效时
可缓慢静注 2.5％硫酸镁，均无效时再静注维生素 B650mg,如系维生素 B6 依赖症，惊厥应立即停止。
肺炎：是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部部固定中细湿啰音为
临床表现。分类：1.病理分类：①支气管肺炎（小儿最常见）。②大叶性肺炎；③间质性肺炎。2.病因分类：
病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。细菌性肺炎：有肺炎链球菌。支原体肺炎：肺炎支原体所致。衣原
体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。真菌性肺炎：白色念珠菌。原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。3.病程分
类：急性（1 月以内）、迁延性（1～3 月）、慢性(３月以上)。4.病情分类：(1)轻症：呼吸系统症状为主，
无全身中毒症状。(2)重症：除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显。5.发生肺炎的地区分类：社区获
得性肺炎：院外或住院 48 小时内发生的肺炎；院内获得性肺炎：住院 48小时后发生的肺炎。支气管肺炎：
1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。2.临床表现：(1)呼吸系统：三凹征，肺部固定的中、
细湿啰音。SaO2<85%，还原血红蛋白>50g/L时出现发绀；PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg,SaO2<85%为
呼吸衰竭。严重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒)。(2)循环系统：可发生心肌炎；可
出现心增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。(3)神经系统(4)消化系统：大便隐血阳性或
排柏油样便。3.辅助检查：1)病原学检查①病毒分离，⑤细菌培养。2)外周血检查：白细胞检查：C反应蛋
白(CRP);四唑氮蓝试验（NBT）。3)胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影。4)血气分析。4.并发症：1)
脓胸：常为葡萄球菌引起。2)脓气胸：病情突然加重，咳嗽剧烈，呼吸困难。3)肺大疱：多系金黄色葡萄
球菌引起。5.治疗：(2)病原治疗：肺炎链球菌：青霉素。金黄色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林钠、万古
霉素、利福平。流感嗜血杆菌，阿莫西林加克拉维酸。大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻嗪；绿脓
杆菌替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体和衣原体：大环内酯类。用药时间应持续至体温正常后 5～7 日，
症状基本消失后 3 天，支原体肺炎至少用药 2～3 周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药 2 周，总
疗程 6 周。7 肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒症状明显；严重喘憋或呼吸衰竭；伴有脑水肿、中毒性
脑病、感染中毒性休克等；胸膜有渗出的病例。8.遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重；
脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；张力性气胸。
1.金黄色葡萄球菌肺炎：1）新生儿及婴幼儿，急，重。2）全身中毒症状重，可出现休克症状。3）肺
部体征出现早（中、细湿啰音），极易形成多发性小脓肿。4）可有一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹。5）
胸部 X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X
线特征。治疗：体温正常的用药 2～3w总疗程≥6 周
2.腺病毒肺炎：1）多见于 6 个月～2 岁小儿。2）持续高热，抗菌药物治疗无效。3）早期全身中毒症
状，严重者昏迷或心力衰竭。4）咳嗽频繁，阵发性喘憋，紫绀等。5）肺部体征出现晚，发热 3～5 天后
始闻及细小啰音。6）X线常较体征出现早，见大片阴影，且消失较慢。7）白细胞总数偏低或正常。
3.呼吸道合胞病毒肺炎：1）1 岁以内婴儿。2）发热、喘憋、呼吸困难。3）肺部听诊可闻及中细湿啰
音。4）X线两肺可见小点片状，斑片状阴影，可有不同程度肺气肿。5）白细胞总数多正常。
4.支原体肺炎：1）尤以学龄儿童常见。散发，也可流行。2）发热 38～39℃，热程 1～2 周。3）刺激
性干咳，持续 2～4 周，常伴有肺外症状。多型性皮疹，非特异性肌痛。4）肺部体征不明显。5）胸部 X
线多型性改变；胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。6）红霉素至少用药 2～3 周为首选，青霉素及
磺胺药治疗无效。7）血清冷凝集滴度上升 1∶32 以上。

第九节 循环系统疾病
胎儿血循环及出生后的改变（一）胎儿正常血液循环特点：胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐管
来完成的。几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之。（二）生后血液循环的改变：
卵圆孔生后 5~7 个月解剖上关闭。动脉导管解剖上关闭时间 80％在生后3个月内，95％左右生 1年内，若
1 岁后仍未闭，即认为畸形存在。（一）心脏：胎儿期因右心室负荷大，故出生新生儿右室壁较厚。出生后
左心室负荷增加，左心室迅速发育，（约新生儿时的 2 倍） ，15 岁时左心室壁的厚度增至出生时的 2.5 倍。
（二）血管：小儿动脉相对比成人粗。婴儿期肺、肾、肠及皮肤的毛细血管粗大。（三）心率：新生儿每
分钟 120～140 次，1 岁以内每分钟 110～130 次，2～3 岁每分钟 100～120次，4～7 岁每分钟 80~100 次，
8～14 岁每分钟 70～90 次。（四）血压：动脉血压，推算公式：收缩压＝（年龄×2）+80mmHg，舒张压
＝收缩压的 2/3.静脉血压：学龄儿童静脉压为 40mmH20 左右，学龄儿童约为 60mmH20.
先天性心脏病概论：一、分类；一）左向右分流型（潜在青紫型）：常见有房间隔缺损，室间隔缺损，
动脉导管未闭。二）右向左分流型（青紫型）；常见的有法洛四联症，1.一般情况下无青紫，当哭闹、患肺
炎时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫。2.心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响。3.肺
循环血量增多，

第十节 泌尿系统疾病
小儿泌尿系统生理特点：
（一）生理特点：1.排泄如尿素、有机酸等；2.调节机体水电酸碱平衡；3.肾内分泌功能，促红细胞生
成素、利钠激素，1.25～（OH）2D3 等。直到 1～1.5 岁才能达到成人水平。（1）肾小球滤过功能：新生
儿肾小球滤过率仅为 20ml/(min·1.73m2)，生后 1 周为成人的 1/4，3～6月为成人的 1/2，6～12 月为成人
的 3/4，2 岁达成人水平。故不能有效地排出过多的水分和溶质。（2）肾小管的得吸收和排泄功能：葡萄糖
阈减低，易发生糖尿。近端肾小管吸收钠能力不足，可致低钠血症。新生儿排钠能力较差，过多输入钠离
子可致钠、水潴留。生后 10 天内，血钾水平高，排钾能力有限，应避免钾离子的输入。
(3)浓缩和稀释功能：新生儿及婴幼儿尿浓缩功能降低。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人。(4)酸碱平
衡功能：新生儿生后为轻度酸中毒状态，肾小管重吸收 HCO3 及分泌 H+、NH3 能力低，且磷酸盐排泄少，
故易发生酸中毒。(5)肾脏的内分泌功能：新生儿血浆肾索、血管紧张素和醛固酮均高于成人，前列腺素合
成速率较低。(二)小儿排尿及尿液特点：最迟可延迟至生后 36 小时左右。3 岁时小儿已能通过控制膀胱逼
尿肌收缩水控制排尿，若不能控制膀胱逼肌肌收缩，称为不稳定膀胱。婴幼儿排尿次数较多，每日 10～20
次左右，学龄前和学龄儿童，每口排尿 6～7 次。新生儿尿量每小时<1．0ml／kg 为少尿，每小时<0.5ml
／kg 为无尿。儿童一昼夜尿量<400ml，学龄前儿童<300ml，婴幼儿<200ml 即为少尿，一昼夜尿量<30～
50ml 称为无尿。婴幼儿尿 pH值为 5～7。新生儿尿比重较低为 1．006~1．008，儿童尿比重通常为 1．010～
1．025。正常儿童尿中叫排泄微量蛋白，正常排泄量小于 100mg／d，超过 150mg/d 为异常。正常儿童新
鲜尿沉渣镜检，红细胞<3 个/HP，白细胞<5 个/HP，管型不出现。12 小时尿 Addis 计数；红细胞<50 万，
白细胞<100 万，管型<5000 个为正常。
急性肾小球肾炎：是指一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性双肾弥漫性炎性病变，典型
的病理特点是：毛细血管内增生性肾小球肾炎，电镜下可见电子致密物在上皮细胞下“驼峰状”沉积。临
床表现为急性起病，以水肿、血尿、少尿、高血压特征。绝大多数急性肾炎为A组β溶血性链球菌（致肾
炎株）感染所引起。
（二）临床表现：本病为感染后免疫炎性反应，故起病前常有前驱感染，呼吸道感染前驱期多为 1～2
周，皮肤感染前驱期稍长，约 2～3周。本病起病年龄多发于 5～10 岁儿童。主要表现：1.典型病例：（1）
表现为水肿、少尿、水肿常为最早出现的症状，表现为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿。（2）
血尿：肉眼血尿。（3）高血压，学龄胶儿童大于 120/80mmHg，学龄儿童大于 130/90mmHg.2.严重病例表
现为:（1）严重循环充血；由于肾小球滤过率降低致水钠潴留，血容量增加出高血压脑病：部分严重病例
因血压急剧增高致脑血管痉挛或充血扩张而致脑水肿，发生高血压脑病。3）急性肾功能不全。3.非典型病
例：部分急性肾炎可表现为：（1）肾外症状性肾炎；尿呈轻微改变或尿常规正常。（2）具肾病表现的急性
肾炎：以急性肾炎起病，但水肿、大量蛋白尿突出，甚至表现为肾病综合征。该类型肾炎诊断主要依据前
驱链球菌感染史，血液补体 C3 下降帮助诊断。4.实验室检查：尿蛋白＋～＋＋＋；尿镜检可见红细胞；
可有透明、颗粒或红细胞管型：血沉快；AS010~14 天开始升高，3～5 周达高峰，3～6 个月恢复正常。补
体 C3 下降，8 周恢复。尿素氮和酐可升高。
（三）诊断和鉴别诊断：急性肾小球肾炎诊断主要依据：1.前驱感染史。2.表现为血尿、水肿、少尿、
高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型。3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴 ASO 升高。
鉴别：1）慢性肾炎急性发作；严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，尿比重常低或固定
低比重尿。2）急进性肾炎：数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，表现为新月体肾炎可资鉴别。3）急性
尿路感染：尿红细胞伴白细胞及脓细胞。4）膜增生性肾炎：血清补体持续下降（大于 8 周） 。5）lgA 肾病；
主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3 往往正常。6）继发性肾炎：狼疮性肾炎：乙型肝炎病毒相
关肾炎等。
（四）治疗：本病为自限性疾病。1.休息：急性期需卧床休息 1～2 周，至肉眼血尿消失，水肿减轻，
血压正常方可下床轻微活动；血沉正常可以上学；尿沉渣细胞绝对计数正常后，方可恢复体务活动。2.饮
食：对水肿高血压者应限盐及水。3.抗感染：可选用青霉素 7～10 天。4.对症治疗：1）利尿 2）降血压用
钙拮抗血管紧张素转换酶抑制剂合用。5.严重循环充血的治疗：用呋塞米（速尿）注射，表现为肺水肿者
可适当加用硝普钠。6.高血压脑病的治疗：可选用硝普钠静滴。伴惊厥者及时止痉，给予安定，苯巴比妥
等。
肾病综合征（一）临床分型 1.小儿肾病综合征是由于多种原因引起肾小球基底膜通透性增加，导致血
蛋白从尿中丢失，引导起一系列病理生理改变的临床综合征。小儿时期 90％为原发性肾病综合征。临床特
点：1)大量蛋白尿：尿蛋白排泄>50mg／(kg·d)。2)低蛋白血症：血浆白蛋白<30g 几。3．高脂血症：胆
固醇>5．7mmol/L。4．明显水肿。以大量蛋白尿及低蛋白血症为诊断的必备条件。临床分型：我国儿科将
原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性肾病两型①尿检查红细胞超过 10 个／高倍视野(指两周二次尿沉渣
检查)：②反复出现高血压：⑧持续性氮质血症，④血总补体反复降低。肾病综合征表现
并具有以上四项之一项或多项者诊断为肾炎性肾病，不具备以上条件者为单纯性肾病。2．
病理分型：原发性肾病综合征的主要病理改变在肾小球，微小病变型最常见。(3)按糖皮质
激素疗效分型：①激素敏感型肾病：泼尼松正规治疗≤8 周尿蛋白转阴；②激素耐药型肾病：
泼尼松正规治疗 8 周后尿蛋白仍阳性者：③激素依赖型肾病：对激素敏感，但减量或停药 1
个月内复发，重复2 次以上者；④肾病复发频复发：复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳>2 周。频复发是
指肾病病程中复发或反复≥2 次，或 1 年内≥3 次。（二）临床表现：单纯性肾病多发生于 2～7 岁，肾炎
性肾病多发生于 7 岁以上。起病多见于感染后诱发，水肿轻重不一，多从眼睑水肿开始，呈下行性，蔓延
至双下肢，呈凹陷性水肿，可伴腹水及胸水，严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或
紫纹。 （三）并发症 1.感染：由于免疫球蛋白从尿中丢失，机体合成不足及细胞免疫功能紊乱，补体功能
不足、蛋白营养不良、水肿、免疫抑制剂的应用，故肾病综合征患儿易患感染。2.电解质紊乱：最常见为
低钾、低钠及低钙血症。3.血栓形成：肾病综合征高凝状态致血栓形成发生率较高，常见肾静脉血栓，临
床表现主要有腰痛、肾区叩击痛、肉眼血尿，有些患儿可发急性肾功能衰竭，B超下有些可见单肾增大。
肾病综合征并发血栓形成原因很多。4.低血容量休克：因血浆蛋白降低使血浆胶体渗透压下降使患儿高度
水肿，故本病常有血容量相对不足，加上长期忌盐，如伴有急性液体流丢失（如呕吐、腹泻、大剂量利尿
等）即可能出现低血容量休克。5.急性肾功能损伤：部分病人在病程中出现急性肾衰竭或肾小管功能障碍。
（四）诊断：凡具备“三高一低”四大特征。（五）治疗：1.一般治疗； （1）休息。 （2）饮食；低盐（1～
2g/d）饮食，优质蛋白饮食，注意补充高钙食物及 VitD制剂及微量元素。（3）利尿剂应用 2.激素治疗首选
（1）泼尼松中、长程疗法：疗程达6 个月者为中程疗法，达9 个月者为长程疗法。3.细胞毒性药物的使用
4.抗凝、溶栓治疗。