老年人失眠症的处理
2012-01-27 12:29:42   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　睡眠障碍是老年人常见的问题，发生率约为30%~60%，可继发于躯体疾病（如心脑血管疾病、良性前列腺增生症等）、其他精神障碍（如阿尔茨海默病、抑郁症等）或药物（如糖皮质激素、氨茶碱等），也可为原发性。睡眠障碍包括失眠症、嗜睡症、睡眠-觉醒节律障碍、睡行症及梦魇等，以失眠症最多见。

　　失眠症指在具备充分的睡眠机会和环境时，发生以失眠为主的睡眠质量不满意，表现为难以入睡、睡眠不深、多梦、醒后不易再睡、早醒或自觉睡眠明显不足等。失眠可引起老年人的痛苦和焦虑抑郁情绪，导致注意涣散、思考效率下降，还常伴有各种非特异性躯体症状。

　　按症状出现阶段，可将失眠分为早段失眠（上床睡觉时不能入睡，在房间里的灯熄灭后超过30分钟才能入睡）、中段失眠（睡后频繁醒来或夜间醒来时间超过30分钟）和末段失眠（早上提前醒来至少1个小时，不能再次入睡）。

　　诊断及诊断流程

　　诊断标准 根据国际疾病分类诊断标准（ICD-10），诊断失眠症须同时满足下列条件：① 主诉入睡困难，或难以维持睡眠，或睡眠质量 差；② 睡眠紊乱每周至少3次并持续一个月以上；③ 专注于失眠，过分担心失眠后果；④ 对睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业 功能。

　　辅助检查 多导睡眠图可在整夜睡眠中根据需要连续并同步监测与记录多项生理指标，包括脑电、呼吸及心血管功能等，为睡眠障碍诊断提供客观依据。

　　诊断路径 注意评估全身及用药情况（图）。

　　CGA 在诊断时，要做CGA，包括患者既往慢性病史、老年综合征、用药记录及认知和躯体功能，以确定能否用躯体疾病、物质/药物或精神障碍等解释睡眠症状及是否存在治疗禁忌证等。

　　治疗

　　失眠症治疗原则 ① 缓解症状，缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数，延长总体睡眠时间；② 尽量保持正常睡眠结构；③ 恢复社会功能，提高患者的生活质量。

　　睡眠卫生教育 未感困倦时不要上床；若上床20分钟后仍睡不着，就从床上起来；抛开带来困扰的事情，少在床 上思考；生活规律；不在床上做与睡觉无关的事；午餐后不摄入咖啡因；睡前6小时内不饮酒；睡前不吸烟；不饿着肚子上床，也不在睡前大吃大喝；睡前6小时不 做剧烈运动；卧室安静而黑暗。

　　药物治疗老年患者应慎用或不用苯二氮类药物（易致跌倒、谵妄等严重副作用）。小剂量多塞平治疗已有循证医学 证据，3 mg qn的剂量在临床观察中未发现明显的胆碱能副作用；唑吡坦和佐匹克隆也常用于老年人失眠。苯二氮类药物可根据个体情况酌情选用。针对急性 或亚急性失眠（≤6个月），疗程以不超过2周为宜，慢性失眠可按需服药。老年患者常用镇静催眠类药物见表。

　　注意事项 治疗时要注意老年人特点，例如，体位性低血压和肌松作用易引起跌倒；胆碱能副作用可能引起尿潴留和便秘。

　　谵妄或痴呆患者应慎用镇静催眠药，否则可能加重症状；肝功能异常者可选用劳拉西泮、阿普唑仑、唑吡坦，禁用氯硝西泮；肾功能不全者可选用唑吡 坦、佐匹克隆、地西泮和咪达唑仑，禁用氯硝西泮；睡眠呼吸暂停综合征及慢性阻塞性肺疾病患者禁用苯二氮类药物，可尝试使用唑吡坦或佐匹克隆。

　　典型病例

　　患者男性，63岁，因“入睡困难、易醒6个月”来诊。

　　患者1年前因打鼾严重、白天嗜睡在呼吸科进行睡眠呼吸监测，诊断为“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”（OSAHS），并于6个月前开始使用呼 吸机改善夜间低氧状况。自夜间使用呼吸机后，患者感到使用的呼吸机面罩非常不适，且呼吸机的噪音影响睡眠，出现夜间入睡困难、易醒且再入睡困难，为此心 烦，白天精神差。在社区诊所就诊后，开始服用艾司唑仑，睡眠明显改善，但是几周后药物逐渐失效，再次受到失眠困扰。

　　既往史 患高血压病6年，口服降压药控制满意。无药物过敏史。

　　个人史 患者退休后与老伴一起居住，家庭和睦，不嗜烟酒。性格内向，喜欢读书看报。家族史无特殊。

　　查体 体质指数（BMI） 22.5 kg/m2，心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿。神经系统检查无异常发现。

　　精神状态检查 神清语利，面部表情显急切，语速、语量适中，定向力完整，记忆力无明显减退；对睡眠关注，夜间无法入睡，烦躁，对呼吸机噪音和面罩敏感；无情绪低落，情感反应协调；承认自己情绪焦虑，归因于睡眠不好。否认自杀想法，未引出幻觉、妄想。积极寻求治疗。

　　老年综合评估（CGA） 日常生活活动能力（ADL）和工具性日常生活能力（IADL）正常，无跌倒史，大便正常，无尿频。

　　辅助检查 血尿常规、肝肾功能、血糖、电解质和甲状腺功能检查均正常。

　　初步诊断 失眠症，睡眠呼吸暂停低通气综合征，高血压病。

　　思考问题

　　1、老年人睡眠障碍的诊断要注意什么？

　　2、对于老年患者的睡眠问题如何处置？有哪些值得注意的问题？

　　患者诊治经过

　　指导患者减少对睡眠的过度关注，学习放松。处方：多塞平6 mg qn，并建议患者与呼吸机供应方沟通调整呼吸机，减少面罩不适感及噪音。

　　1个月后随诊，患者睡眠改善，无明显不良反应，对睡眠的顾虑明显减轻。

作者：北京协和医院心理医学科 史丽丽