AJG：老年人慢性便秘
2011-11-11 13:44:46 来源： 作者： 评论：0 点击：
文献出处：The American Journal of Gastroenterology.2011.10.11.
期刊影响因子：6.882
美国Foxx-Orenstein AE等研究人员2011年10月11日在《The American Journal of Gastroenterology》在线发表了一篇题名为《老年人慢性便秘》的文章。文章从我们如何定义慢性便秘？慢性便秘对老年人有何影响？临床上我们 如何分类慢性便秘？老年人群便秘涉及的常见机制是什么？导致老年人便秘的常见因素是什么？我们应如何评估老年慢性便秘患者？当前慢性便秘有何非药物治疗措 施？当前老年慢性便秘患者有何药物治疗选择？慢性便秘药物治疗有何新进展？等几方面进行了讲解。我们摘译了当前老年慢性便秘患者有何药物治疗选择和慢性便 秘药物治疗有何新进展两部分。
当前老年慢性便秘患者有何药物治疗选择？
众多非处方轻泻药可用于治疗慢性便秘症状，并且通常被认为是生活方式、非药物干预措施以外的二线治疗。这些治疗包括膨胀剂、大便软化剂、刺激性轻泻药和渗透剂。
纤维或膨胀剂
纤维或膨胀剂是有机聚合物，可增加大便的吸水性，从而增加大便的块状、粘稠度和重量。这类药物包括麦麸和欧车前（天然性），以及甲基纤维素和聚卡波菲钙 （合成性）。纤维的主要副作用是肠胃胀气、腹部胀气（用合成性纤维较少发生）和腹胀、不适口性，以及罕见地肠梗阻。虽然膨胀剂作为一线药物治疗在便秘患者 中常规使用，但其并非对所有患者均有用。在有已被证明的慢传输型便秘患者或那些有盆底功能障碍的患者中，这尤其正确，在用欧车前补充6周后，分别只有 20%和37%的患者得到改善。
大便软化剂
大便软化剂的功能主要在于，作为洗涤剂使水和固体大便之间有更有效的相互作用，因此可软化大便性状，并可促进硬便排出。这类药物包括多库酯钠和多库酯钙。在慢性便秘患者中使用这些药物非常无效，并且没有足够数据支持其在慢性便秘患者中使用。
刺激性轻泻药
刺激性轻泻药通过肌间神经丛对与结肠黏膜接触的直接刺激效应以及抑制水吸收而起作用。净结果是肠道动力增加。这类药物包括番泻叶、鼠李皮、比沙可啶和匹 可硫酸钠（当前在美国不可用）。除了匹可硫酸钠和比沙可啶，目前支持使用这些药物的证据有限。在最近的一项荟萃分析中，纳入了两项关于匹可硫酸钠和比沙可 啶的研究，这两种药物在增加完全自发性排便数量方面好于安慰剂，需要治疗的数量（NNT）为3（95%CI为2~3.5）。NNT代表着需要接受治疗以获 得不那么差的转归或改善的转归（与对照组治疗相比）的患者数量（与研究患者相似）。其以绝对风险减少的倒数计算。刺激性轻泻药与显著的副作用（包括腹部绞 痛和不适，偶尔电解质异常，以及经常发生结肠黑色素沉着病，值得注意的是，后者除了在结肠镜检时作为使用过慢性轻泻药的标志以外，没有其他临床后果）相 关。因此，我们不用这些药物作为治疗慢性便秘患者的一线疗法。
渗透性轻泻药
渗透性轻泻药是指一组含有吸收性差的离子或分子的药物，因此在肠腔内创造了一种渗透性成分，导致肠腔内水潴留增多，进而导致大便水含量增多。这导致大便 软化和推进通过结肠变得容易。这类药物有聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇、镁乳和柠檬酸镁。PEG（有非处方药和处方药）是一种非吸收性、非代谢性渗 透剂，已被用于慢性便秘以及接受结肠镜检查的患者的结肠准备。良好的质量证据支持PEG和乳果糖用于治疗慢性便秘。在最近的一项荟萃分析中，据估计用渗透 性轻泻药改善便秘的NNT为3（95%为2~4）。PEG和乳果糖之间的比较支持前者，目前在美国可见非处方PEG即与这一比较密切相关。使用渗透性轻泻 药的患者有可能出现腹部绞痛、胀气、胃肠气胀，但这类药物导致电解质失衡罕见。医师认为长期使用这类药物是安全的，并且已在临床实践中常规使用。
氯离子通道激活剂
鲁比前列素（lubiprostone）是一种氯离子通道激活剂（仅有处方药），可选择性激活肠上皮细胞顶端膜的2型氯离子通道，导致氯离子分泌进入肠 腔，随后钠离子和水发生被动扩散。净效应是大便水含量增多，反过来导致腹胀、肠蠕动和排便，对胃肠平滑肌没有直接影响。与在便秘型肠易激综合征患者中所用 的8 μ g剂量，每日2次不同的是，慢性便秘患者使用的剂量更大。在这种情况下，在开放标签和随机对照试验中，24 μ g，每日2次均显示有效。在此患者群体中计算出的鲁比前列素NNT为4（95%CI为3~7）。长期使用鲁比前列素未报告显著的电解质变化，但经常导致恶 心（30%）、腹泻和头痛。值得注意的是，该药在＞65岁的人中耐受性较好，这些患者的不良事件比年轻患者少见。
慢性便秘药物治疗有何新进展？
多达一半的治疗便秘的患者报告效果不理想，这促使人们探索更多和更好的药物。这些药物包括鸟苷酸环化酶（GC）激活剂，5-羟色胺能促肠动剂，促胃动素 激动剂，以及阿片受体拮抗剂。若需阿片诱发性便秘最新治疗的相关完整综述，请参见Camilleri最近发表在《美国胃肠病学杂志》上的文章（Opioid-induced constipation:challenges and therapeutic opportunities.）。
GC激活剂
利那洛肽（Linaclotide）是一种新型GC-C受体激动剂。它可激活肠上皮细胞顶端表面的GC-C受体，导致细胞内和细胞外环鸟苷酸增多。净效 应是氯和碳酸氢盐分泌进入肠腔增加，进而导致液体分泌增多以及大便通过加速。利那洛肽（150~300 μ g /d）可使每周的自发性排便数量增加，改善大便性状，大便用力程度，以及便秘的严重程度。在最近的一项荟萃分析中，利那洛肽对安慰剂计算出的NNT（需要 治疗的患者数）为6（95%CI：5~8）。最常见的副作用是剂量依赖性腹泻，但因不良事件停用该药的患者不足5%。（请参见Effect of laxatives and pharmacologicao therapies in chronic idiopathic constipation:systematic review and meta-analysis.）。
5-羟色胺能促肠动剂
普卡必利是一种高度选择性和易于生物利用的5-HT 4 受体激动剂，对其他5-羟色胺受体的活性轻微。普卡必利不通过CYP3A4进行代谢，因此药物之间的相互作用可能性小于其他5-HT 4 受体激动剂。最近的随机对照试验证明了普卡必利治疗慢性便秘有效。其中一项试验特异性地研究了≥65岁的患者用普卡必利治疗的效果，并得出如下结论：该药 对排便、便秘相关症状和生活质量有益处，并且是安全的，可被该患者人群良好耐受。2 mg/d和4 mg/d剂量的普卡必利的临床疗效无显著差异。在最近的一项荟萃分析中，计算出的可改善便秘的NNT为6（95%CI：5~9）。据报告，普卡必利最常见 的副作用是头痛、恶心和腹泻。
Velusetrag（TD-5108）和诺西沙必利（ATI-7505）是新型选择性5-HT 4 受体激动剂，目前正处于研发用于治疗慢性便秘的阶段。最近一项关于velusetrag（每日15、30或50 mg）的随机、安慰剂对照、4周试验得出的结论是：在慢性特发性便秘患者中velusetrag有效并且可被良好耐受。在一项药效学研究中，诺西沙必利 （ATI-7505）显示可使健康志愿者的结肠通过时间加快。最新的2期早期试验显示，velusetrag 80 mg，每日2次有临床益处。
Velusetrag（TD-5108）和诺西沙必利（ATI-7505）是新型选择性5-HT 4 受体激动剂，目前正处于研发用于治疗慢性便秘的阶段。最近一项关于velusetrag（每日15、30或50 mg）的随机、安慰剂对照、4周试验得出的结论是：在慢性特发性便秘患者中velusetrag有效并且可被良好耐受。在一项药效学研究中，诺西沙必利 （ATI-7505）显示可使健康志愿者的结肠通过时间加快。最新的2期早期试验显示，velusetrag 80 mg，每日2次有临床益处。
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